KISIM 1 GİRİŞ
TRAVMA
Travma, çoklukla onları yaşayan bireyler için ruhsal olarak yıpratıcı olan baş edilmesi sıkıntı olaylar olarak düşünülür. (Briere ve Scott, 2006; Straussner ve Calnan, 2014). Travma sonrası gerilim bozukluğu (TSSB) ve akut gerilim bozukluğu için travmatik olayı oluşturan sebepleri şu halde belirlemiştir: gerçek yahut vefat tehdidi, önemli yaralanma yahut direkt tecrübe yoluyla cinsel ihlale maruz kalma ya da buna şahit olma, yakın bir arkadaşın yahut aile üyesinin bu türlü bir olay yaşadığını öğrenme yahut travmatik olaylarla ilgili rahatsız edici detaylara tekrar tekrar maruz kalma (işle ilgili olmadıkça elektronik medya, televizyon, sinemalar yahut fotoğraflar aracılığıyla değil). DSM-5 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013), Bireylerin travmatik stresörlere reaksiyonları değişir; kimilerinde bu tecrübe şiddetli travma tepkileri ve TSSB geliştirirken, başkaları birebir olaya maruz kaldıklarında çok az reaksiyon verirler. Bireyin travma öncesi özellikleri ve tecrübeleri, travmatik olayın tabiatı ve şiddeti, kişisel algılar ve travma sonrası tecrübeler üzere çeşitli faktörler etkileşim halindedir ve travma reaksiyonunun gelişmesine katkıda bulunur (Straussner ve Calnan, 2014). Aslında, birden fazla birey ömürleri boyunca travmatik bir stresör yaşar (%56) ve çok azı (%8) TSSB geliştirir (Kessler ve ark, 1995). Travmatik stresörler yaşayan bireyler, kronik ve patolojik ya da gecikmiş yansılar yaşayabilirler. Bunun haricinde potansiyel olarak travmatik bir olaya maruz kaldıktan sonra bu bireyler dayanıklılık sergileyebilir ve hayatlarını sağlıklı bir biçimde sürdürebilirler (Bonanno, 2004). Bireyler bir ay içinde düzelen akut gerilim bozukluğu yaşayabilir, daha şiddetli TSSB geliştirebilir yahut depresyon, anksiyete, disosiyasyon ve husus kullanımı üzere öteki bozukluklar ve semptomlar geliştirebilirler (Kolk, 2005; Wiechelt, 2014; Wiechelt ve Gryczynski, 2012). Çocukluk çağında yaşanılan travmaların ise husus kullanım bozuklukları (Zhang ve ark., 2020) ile kumar (Horak ve ark., 2020), internet kullanım bozukluğu (Grajewski ve Dragan, 2020; Kircaburun ve ark., 2019) üzere davranışsal bağımlılıklarla alakası olduğunu söylemek mümkündür (Dalbudak ve ark., 2014; Cihan ve ark., 2019).
BAĞIMLILIK
TDK bağımlılığı bağlı olma durumu olarak açıklamıştır. Bağımlılık için bir diğer tarif da Who tarafından “Bir husus yahut husus cinsinin kişi için evvelce bedelli olan davranışlarından öncelikli hale geldiği ruhsal, davranışsal ve bilişsel fenomen kümesi” olarak yapılmıştır (2018). Bağımlılık bir beyin hastalığı olarak değerlendirilmekte olup içinde “tolerans, mahrumluk, başarısızlıkla sonlanan bırakma denemeleri, ziyan görmeye rağmen kullanmaya devam etme, kullanma isteği, vaktin büyük kısmını ayırma, denetim kaybı” üzere kavramları barındırmaktadır (Ögel, 2017), (Hollander, 2012). Dışarıdan bedene husus almak bağımlılık için akla gelen en yaygın niyet olsa da kumar, seks ve internet üzere davranışsal bozukluklar ödül sistemi sistemini etkileyerek bağımlılığa yol açan etkenler ortasında yer almaktadır (Greenfiel, 1999), ( Ögel, 2017), (Griffiths, 2000).
KISIM 2
2.1. TRAVMANIN TESİR ETTİĞİ KISIMLAR
2.1.1. BİLİŞSEL TESİRLER
Çocuğun travmatik tecrübeleri nasıl anlamlandırdığını, çocuğun bilişsel gelişim evresindeki farkındalığına bakarak değerlendirmiştir. Piaget’nin benmerkezcilik anlayışının, çocuğun olayların nedenselliğini çeviri etmedeki en büyük etken olduğuna inanmaktadır. Bu nedenle, çocukların mağduriyetleri için kendilerini suçlamaları mümkündür ve üzücü olaylar, bu olayların tekrarlanmasından korkmalarına neden olabilir. Mağdur çocuklar, travmatik anılara ve niyetlere karşı savunma geliştirebilirler. Çocuklar ve ergenler, travmatik bir olay hakkında düşünmekten kaçınmak, olay üzerinde hâkimiyet yahut denetim kazanmak için çeşitli savunma fonksiyonlarını kullanabilirler. Bu durum da hafıza bozukluğu meydana gelmesine neden olabilir. Bu da entelektüel işleyişi yahut şimdiki vakitte performans gösterme yahut geleceği düşünme yeteneğini etkileyebilir (Mowbray,1988). Travmatize olmuş çocuklar dayanılmaz, müdahaleci fikirler yahut manzaralar yaşayabilirler. Ekseriyetle, kendilerine muhakkak bir olayı hatırlatan durumlardan, insanlardan yahut objelerden kaçınırken şuurlu olarak onları bastırmaya çalışırlar (Pynoos ve ARK., 1987; Terr, 1984). Olayı unutmak yahut anımsatıcılardan kaçınmak için çeşitli savunmaların kullanılması, ekseriyetle travmatize edici durumların temel tecrübesi olan ezici çaresizlik hislerine karşı korunmaya yardımcı olabilir (Van der Kolk, 1987). Travma geçirmiş erkek çocuklar özelinde öfkenin içselleştirilmesi ve saldırganlarla özdeşleşme savunmalarını kaydetmiş (Pynoos ve Eth, 1984); kızların ise ümitsizliği ve çaresizliği içselleştirdiğini ve mağdurlarla özdeşleştiğini gözlemlemiştir (Green, 1985; Terr; 1985; Wohl ve Kaufman, 1985).
2.1.2. DUYUŞAL TESİRLER
Birçok araştırmacı, çocukların travmadan sonra gerilime iki yoldan biriyle reaksiyon verdiği konusunda hemfikirdir: ya anksiyete ve hiperaktivite ile çok reaksiyon veren bir modda ya da hem toplumsal hem de duygusal olarak çok reaksiyon veren ve geri çekilen bir modda reaksiyon vermektedirler (Horowitz, 1976; van der Kolk, 1988; Zimrin, 1986). Örneğin, travma geçirmiş çocukların duygusal değişkenlik sergiledikleri gözlemlenmiştir (Nurcombe, 1986; Simonds ve Glenn, 1976); Bu çocukların, öfke ve sonluluk hislerini tabir etme olasılıkları daha yüksektir (Pynoos ve Nader, 1988; Pynoos ve ark., 1987); ve “duyguları düzenleme yetileri azalmıştır” (van der Kolk, 1987). Benzeri formda, hislerini kısıtladıkları yahut hislerini tabir etme ve deneyimleme konusunda yetersizlik gösterdikleri (Doyle ve Bauer, 1988; Green, 1985; Holaday, Armsworth, Swank ve Vincent, 1992) gözlemlenmiştir.
2.1.2. DUYGUSAL YANSILAR
Çeşitli travma biçimleri yaşayan çocuklar üzerinde yapılan çalışmalardan çok sayıda duygusal reaksiyon bildirilmiştir. Travmatize olmuş çocukların genel olarak yüksek bir kırılganlık duygusu ve çevresel tehdide karşı hassaslık gösterdikleri gözlemlenmiştir. Yani hem olayın hatırlatıcılarından hem de olayın ortaya giren kanılarından yahut imgelerinden olayları duygusal olarak yine deneyimleme eğilimindedirler (Rosenheck ve Nathan, 1985; van der Kolk, 1987b). Bu çocukların ve ergenlerin gerilime karşı daha düşük toleransa sahip olduklarını ve genel olarak daha bunalmış hissedebileceklerini bulmuşlardır (Holaday ve ark.,1992). Çocuğun travma sırasındaki gelişim seviyesi, duygusal yansıyı belirlemede değerli bir faktör üzere görünmektedir. Örneğin, iki yaşından evvel istismara uğrayan çocuklar altı yaşına kadar öfke ve keder göstermiş; istismar gerçekleştiğinde dört ila altı yaşlarındaki çocuklar ise sonluluk, dert, zorlanma ve geri çekilme sergilemişlerdir (Erickson ve Egeland, 1987; Howes ve Espinosa, 1985). Bununla birlikte, aşağıdaki kısımda tartışıldığı üzere, genel olarak travmaya verilen reaksiyonların çeşitliliği, tetikleyici olaydan bağımsız olarak benzeridir. Kelam konusu çocuklarda depresif tepkiler, çok ağlama, tasa ve anhedoni üzere yansılar tespit edilmiştir (Milgram ve ark., 1988).
2.1.3. HATA VE UTANÇ
Terr (1984) ve Zimrin (1986), inceledikleri çocukların, oburlarının yaşamadığı zorlukları yaşamalarından kaynaklı çok suçluluk ve utanç yaşadıklarını bulmuşlardır. Ayrıyeten, travmatize olmuş çocuklar bu durumlardaki davranışlarını sert bir biçimde kıymetlendirmiş, utanç ve kendini suçlama deneyimlemişlerdir (Holaday ve ark., 1992; Terr, 1984; Zimrin, 1986). Bu çocuklar kasvet, çaresizlik ve güçsüzlük hislerini deneyimlemişlerdir. travma geçirmiş çocukların çizimlerini tahlil ederken, çizimlerin “çaresizlik, güçsüzlük, parçalanma, depresyon, öfke ve dert hislerini yansıttığını” tabir etmişlerdir. Bu çocukların, toplumsal izolasyon belirtileri, itimat eksikliği ve kişilerarası temastan genel bir kaygıyla kaçındıkları gözlemlenmiştir. (Wohl ve Kaufman, 1985), Başka araştırmacılar (Milgram ve ark., 1988; Pynoos ve ark.,, 1987; Zimrin, 1986), olayla ilgili korkutucu fikirlerin, anında tasa, rahatlayamama, çaresizlik, ümitsizlik ve endişe hislerini ortaya çıkarabileceğini belirtmişlerdir. Holaday ve arkadaşları (1992), karar vermedeki pasifliğin, travmatize olmuş çocukların hayatlarını etkilemek için güçsüzlük hissinden kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir.
2.1.3. BENLİK ALGILARI
Birçok çalışma, travma geçirmiş çocuklar ve ergenler ortasında benlik algılarında yahut kendine yönelik hislerde değişiklikler olduğunu belgelemiştir. Bunlar, düşük benlik hürmeti, zayıf benlik kavramı ve olumsuz vücut imajını içerir (Kinard, 1980; Oates ve ark., 1985; Tong ve ark., 1987). Çeşitli travma kümelerinde da özgüven eksikliği belgelenmiştir (Armsworth & Turboff, 1990; Holaday ve ark., 1992). Öbür araştırmalar, travmatize olmuş çocukların, kendilerini bedelsiz hissettiklerini ve mukadderatlarını hak ettiklerine inandıklarını bulmuştur (Doyle ve Bauer, 1988; Terr, 1988; Zimrin, 1986). Travmatize olmuş çocukların çevresel tehdide karşı çok bir savunmasızlık ve hassaslık duygusu geliştirdikleri gözlemlenmiştir. Bu hisler fizikî hatırlatıcıların yanı sıra içselleştirilmiş niyet ve imajlardan kaynaklandığı belirtilmiştir. (Rosenheck ve Nathan, 1985; van der Kolk 1987). Bu çocuklarda, kayıtsızlık, geri çekilme ve düşük motivasyon hisleri da bildirilmiştir ve bunlar olayları denetim edememe algısına boyun eğmenin ispatı olabilir (Eth ve Pynoos, 1984; Mowbray, 1988). Endişeler ve savunmasızlık hisleri, çocukların ferdî güvenliği ile sonlu değildir. Aile üyelerinin güvenliği konusunda çok endişe ve tasa Pynoos ve arkadaşları tarafından belgelenmiştir. (1987). Travma yaratan olayları izleyen birçok davranışsal reaksiyon örüntüsü belgelenmiştir. Travmatize olmuş çocukların akranlarına (Burke ve ark.,, 1982; George & Main, 1979; Hoffman-Plotkin ve Twentyman, 1984), ebeveynlere, öğretmenlere ve otorite figürlerine karşı saldırganlık sergileme olasılıklarının daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. (Friedrich, 1987; Kinard, 1980); Bu çocuklar hayvanlara karşı şiddet eğilimli olabilirler (Friedrich ve ark.,1988; Friedrich ve Reams, 1987). Ayrıyeten, yaşıtlarına nazaran kendilerine daha fazla ziyan verme eğilimleri vardır (Green, 1983; Zimrin, 1986) ve çok ahenk zahmetleri gösterebilirler (Farber ve Joseph, 1985). Kimyasal olarak bağımlı hale gelmeleri daha mümkündür (Cavaiola & Schiff, 1988); antisosyal yahut hata faaliyetlerinde bulunmaları muhtemeldir (Frederick, 1985; McCormack ve ark.,, 1986; Shore, Tatum ve ark., 1986); jenerasyonlar ortası istismar sergilemek (Gelardo & Sanford, 1987); ve fuhuş yapmak (James & Meyerding, 1977) ve kaçak davranışlarda bulunmak da bu davranışlardan bazılardır (Rimza & Berg, 1988).
2.1.4. FİZYOLOJİK-SOMATİK TESİRLER
Van der Kolk (1988), travmanın hem ruhu hem de vücudu etkilediğini ve birden fazla TSSB belirtisinin fizyolojik ve nörokimyasal değişikliklerden kaynaklandığını belirtmiştir. Van der Kolk’a (1987b) nazaran, travma geçirmiş beşerler travmatik olayın anıları, endişeleri, terörü yahut tesirleri ile baş etmek için “kendi zihinlerine girmekten” korkarlar ve bu nedenle, bir korunma aracı olarak bu travmaların bedensel belirtilerini yaşayabilirler. Bu da, beyindeki fizyolojik yahut nörokimyasal değişiklikler tarafından tetiklenen çok sayıda bedensel çıktının yaşanmasına sebep olur (van der Kolk, 1984).
KISIM 3
3.1. UNSUR BAĞIMLILIĞI
Alkol, tütün, eroin ve daha birçok uyuşturucu husus toplumumuzda bulunabilir. Hastalık, mevt, düşük üretkenlik ve cürüm uyuşturucu bağımlılığı ile bağlantılı olsa da, genel olarak ölçülemez bir duygusal ve toplumsal maliyeti vardır. Psikologlar ve psikiyatristler, bağımlılığı, ziyanlı sonuçları olmasına karşın devam etmek için tekrarlayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluk olarak tanımlamaktadırlar. (Goldstein ve Volkow, 2002). Husus bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı (Camí J, Farré M 2003) için somut teşhis kriterleri, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) yahut Hastalıkların ve İlgili Sıhhat Sıkıntılarının Milletlerarası Sınıflandırmasında (ICD-10) belirlenmiştir ve bağımlılığı teşhis etmek ve tedavisini kıymetlendirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır.
Bağımlılık, uyuşturucu kullanımı üzerindeki denetimin kaybı yahut olumsuz sonuçlara karşın uyuşturucuyu arama ve alma davranışı olarak tanımlanabilir (Nestler, 2001). Husus bağımlılığı (veya uyuşturucu bağımlılığı), ziyanlı sonuçlara karşın unsura devam etmek için tekrarlayan bir istek ile karakterize edilen bir nöropsikiyatrik bozukluktur. (Goldstein ve Volkow, 2002). Bu uyuşturucu arama davranışı, aşerme ve denetim kaybıyla bağlıdır. (Shaffer ve ark., 1999). Bağımlılık, uyuşturucu kullanımı hareketlerinden kaynaklanır ve çoklukla tekrarlanan maruz kalmayı gerektirir. Bu süreç, hem kişinin genetik yapısından hem de uyuşturucu kullanımının meydana geldiği ruhsal ve toplumsal bağlamdan güçlü bir halde etkilenir.
DSM-V – 2013 Genel olarak, bir unsur kullanım bozukluğunun teşhisi, unsurun kullanımıyla ilgili patolojik bir davranış kalıbına dayanır.
Kriter A: Yakın vakitte bir unsurun yutulmasına bağlı olarak hususa mahsus bir sendromun gelişmesi.
Kriter B: Değişiklikler, unsurun merkezi hudut sistemi üzerindeki fizyolojik tesirlerine bağlanabilir.
Kriter C: Unsura has sendrom, klinik açıdan bariz bir probleme ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da kıymetli öteki fonksiyonellik alanlarında bozulmaya neden olur.
Kriter D: Belirtiler diğer bir tıbbi duruma bağlanamaz ve öbür bir ruhsal bozuklukla daha uygun açıklanamaz.
3.2. UNSUR BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ
Genel olarak, uyuşturucu bağımlılığı yahut unsur kullanım bozukluğu, bir klinik psikolog, bir psikiyatrist yahut lisanslı alkol ve uyuşturucu danışmanı tarafından kapsamlı bir değerlendirmeden sonra teşhis edilebilir. Mevcut teşhis kriterleri Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM-V) yer almaktadır (DSM V, 2013). Bunlar şunları içerir:
① Amaçlanandan daha büyük ölçülerde yahut daha uzun bir müddet boyunca alınması;
② İlacın/maddenin kullanımını azaltmak yahut denetim altına almak için daima bir istek yahut başarısız bir uğraş;
③ Uyuşturucu/madde elde etmek ve kullanmak yahut tesirlerinden kurtulmak için gerekli faaliyetlere çok vakit harcanması;
④ İlacı/maddeyi kullanmak için aşerme yahut güçlü bir istek yahut dürtü;
⑤ İşte, okulda yahut meskende kıymetli rol yükümlülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan yineleyici kullanım;
⑥ Uyuşturucuların tesirlerinin neden olduğu yahut şiddetlendirdiği, kalıcı yahut tekrarlayan toplumsal yahut kişilerarası sıkıntılara karşın kullanmaya devam etme;
⑦ Uyuşturucu/madde kullanımı nedeniyle değerli toplumsal, mesleksel yahut cümbüş etkinliklerinden vazgeçilmesi yahut azaltılması;
⑧ Fizikî olarak tehlikeli olduğu durumlarda dahi tekrarlayan kullanım;
⑨ Uyuşturucunun neden olduğu yahut alevlendirdiği olası, kalıcı yahut tekrarlayan bir fizikî yahut ruhsal sorun olduğu bilinmesine karşın uyuşturucu/madde kullanımına devam edilmesi;
⑩ Aşağıdakilerden biri ile tanımlanan tolerans: (a) intoksikasyon yahut istenen etkiyi elde etmek için bariz halde artan ölçüde ilaç/maddeye gereksinim duyma, (b) birebir ölçüde ilaç/maddenin daima kullanımı ile besbelli formda azalmış tesir;
⑪ Aşağıdakilerden rastgele biri ile kendini gösteren mahrumluk: (a) ilaç/madde için karakteristik mahrumluk sendromu, (b) ilaç/madde, mahrumluk semptomlarını hafifletmek yahut önlemek için alınması.
Bu 11 kriter, husus üzerinde bozulmuş denetim (ölçüt 1-4), toplumsal bozulma (ölçüt 5-7), riskli kullanım (ölçüt 8-9) ve farmakolojik kriterler (ölçüt 10-11) olarak alt kümelere ayrılabilir. Bununla birlikte, farklı ilaç tiplerinin farklı geri çekilme kriterleri setlerini karşıladığını ve bu nedenle spesifik teşhislerin ilaca mahsus geri çekilme kriterleri setlerine atıfta bulunması gerektiğini belirtmek gerekir.
KISIM 4
4.1. HUSUS BAĞIMLILIĞI VE ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMASI
Erken çocukluk ve ergenlik çağı travmasına maruz kalmanın, yetişkinlikte unsurun berbata kullanımı ile güçlü bir biçimde bağlantılı olduğunu ve ömrün ilerleyen periyotlarında bağımlılık için bir risk faktörü olarak katkıda bulunabileceğini destekleyen çok sayıda ispat vardır (Kendler ve ark.,, 2000; Molnar ve ark.,, 2001; Nelson ve ark., 2006; Sinha, 2001, 2008). Çocukluk ve ergenlik periyodunda gerilime maruz kalma, prefrontal korteks de dahil olmak üzere duygusal ve davranışsal gerilim reaksiyonlarını, karar vermeyi, ödül davranışlarını ve dürtüselliği düzenlemekten sorumlu beyin bölgelerinin gelişimini değiştirebilir (Blanco ve ark.,, 2015; Heinrichs, 2005; McCrory ve ark., 2012; Sinha, 2008). Ayrıyeten çocukluk çağı travması ile ebeveyn yahut toplumsal takviye eksikliği, uyumsuz başa çıkma marifetleri ve ömrün ilerleyen devirlerinde uyuşturucu bağımlılığına katkıda bulunan günlük gerilim düzeyleri ortasında etkileşimler olabilir (Sinha, 2001). Yetişkinlik periyodunda yaşanan travma da unsur bağımlılığı riski ile alakalıdır. Örneğin, kokaine bağımlı bireyler, toplumla uyumlu örneklere kıyasla kıymetli ölçüde daha fazla ömür uzunluğu travma tipi rapor etmektedir (Afful ve ark., 2010). Ek olarak, araştırmalar (Miranda ve ark., 2002) husus bağımlılığı tedavisine kayıt olan bayanların %60-70’inin, baş etme yolu olarak unsurların kullanılabileceği bir partner şiddeti hikayesi bildirdiğini de ortaya koymuştur (Lincoln ve ark, 2006). Bununla birlikte, savaşla bağlı travma sonrası gerilim bozukluğu (TSSB) ile sonraki husus berbata kullanımı ortasında bir alaka olduğuna dair sağlam deliller vardır (Bremner ve ark., 1996; Davis ve Wood, 1999; McFall ve ark., 1991; Seal ve ark., 2012). Ayrıyeten, TSSB ve unsur kullanım bozukluğu komorbiditesi harika derecede yüksektir (Brady ve ark., 2004), bilhassa opioid bağımlılığı (Fareed ve ark., 2013). Travmatik olaylar, (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013; Reddy, 2013) kanıtladığı üzere, kronik gerilimi tetikleyebilir, bunun için ekseriyetle külfetli hislerden ve travmatik anılardan kaçmak için kullanılabilir (Brady ve ark., 2004). Bu hipotez, klinik bir TSSB tanısı olmadan travmadan kurtulan ve daha sonra günlük ömürde travmayla bağlı olmayan badirelerle başa çıkmak için de kullanmaya başlayan ve bir bağımlılık döngüsüne yol açan travmadan kurtulanları kapsayacak formda genişletilebilir (Bremner ve ark., 1996; Charney ve ark., 1993).
KISIM 5
5.1. HUSUS BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Husus bağımlıları için BDT, farklı maksatları vurgulayan çeşitli müdahaleleri kapsar. Bu kısım, motivasyonel müdahaleler, motivasyonel görüşme, BDT ve işlevsel tahlile odaklanan ilgili müdahaleler dahil olmak üzere ferdi ve küme tedavilerini ele almaktadır. (Kathryn ve ark., 2010).
5.2. MOTİVASYONEL MÜDAHALELER
Tedaviyi düşünmenin başlangıcında, tedavi için motivasyon ve tedaviye ahenk mümkünlüğü dikkate alınmalıdır. Değişimin önündeki motivasyonel manileri ele almak için motivasyon geliştirme teknikleri oluşturulmuş ve test edilmiştir. Motivasyonel görüşme (Miller WR ve Rollnick S, 2002) uyuşturucu ve alkol kullanımına nazaran davranış değişikliğine yönelik kararsızlığı hedeflemeye ve akabinde motivasyona uygulama ve anksiyete bozuklukları için BDT’ye bağlılığın artırılması da dahil olmak üzere çok çeşitli öbür bozukluklara ve davranışlara bağlılığa dayalı bir yaklaşımdır (Merlo ve ark., 2009; Westra ve ark., 2009). Motivasyonel müdahale modeline dayalı tedaviler, bağımsız müdahaleler olarak ve unsur bağımlılılar için öbür tedavi stratejileriyle birlikte kullanılır. Motivasyonel müdahalelere dayalı müdahalelerin meta-analitik bir incelemesi, plasebo yahut tedavi edilmeyen denetim kümesi ile karşılaştırıldığında alkol için küçük ila orta aralıkta ve uyuşturucu kullanımı için orta aralıkta çalışmalar ortasında tesir büyüklükleri ve etkin tedavi karşılaştırmalarına benzeri aktiflik bulmuştur (Burke ve ark., 2003). Motivasyonel müdahaleler tipik olarak, ekseriyetle kısa bir tedavi kısmından oluşan kişisel bir formatta (grup formatları da kullanılıyor olsa da) sunulur. Daha yüksek dozda tedavi kullanıldığında daha fazla aktiflik elde edilebilir (Burke ve ark., 2003).
5.3. MOTİVASYONEL GÖRÜŞME TEKNİKLERİ
Kullanımın izlenmesi başka bir değerli tekniktir ve tedavi prosedürünün daima bir modülüdür. İki gayeye hizmet eder: birinci olarak hasta kendi internet davranışına dair içgörü kazanır ve ikinci olarak hastalar için ilerlemenin (veya ilerleme eksikliğinin) bir hatırlatıcısı olarak hizmet eder. Bu nedenle, tüm hastalar tedavi mühletince kullanımlarını izlemek için bir günlük meblağlar. Tedavi eden terapistler, izleme kullanımının internet bağımlılığı için tesirli olduğunu belirtmektedir. Üçüncüsü, fonksiyonel tahlil, davranış, gerçek davranış ve sonuçları için öncülleri (risk faktörleri) belirlemeyi hedefler. Terapistler, fonksiyonel tahlil tekniğinin internet bağımlılığı açısından kullanılabilir olduğunu düşünüyorlar, lakin risk faktörleri ve sonuçları açıklığa kavuşturulduğu ve tedavinin başlangıcından itibaren ilgilenildiği için, davranış dizisinin tam, vakit alıcı fonksiyonel tahlil formunu kullanmadan izlenebileceğini belirtiyorlar (Rooij ve ark., 2010).
Tedavi için Maksatlar Belirleme: Denetim Kazanma, Kullanımı Azaltma ve Boş Vakti Doldurmayı Öğrenme. Tüm hastalar birebir global amacı paylaşıyor: İnternet kullanımlarının denetimini tekrar kazanmak istiyorlar. Hastaların birçok için internet kullanımı ya çok fazla boş vakti dolduran (ve bir hasta için işteki zamanı) ya da öbür olumsuz tesirleri olan güçlü bir alışkanlık haline gelmiştir. Bu nedenle, birden fazla hasta için asıl hedef, favori internet uygulamasında geçirilen süreyi azaltmaktır. Terapistler ortasında, amaç belirlemeyle ilgili ana sıkıntılardan biri, denetimli kullanıma karşı “yoksunluk” sorunudur. İnternet kullanımı günlük ömrün gerekli bir bileşeni olduğundan, birden fazla hasta problemli uygulamalarından kullanımın azaltılmasını yahut internetten uzak durmayı amaçlamıştır; internet kullanımından büsbütün uzak durmak hedef değildir. Hastalar internette geçirilen süreyi azaltmada başarılı olursa, hastaya çabucak büyük bir vakit açılır ve bu da ikinci bir tedavi amacına yol açar: sıkılmamak ve internete tekrar ağır formda girmemek için boş vakitleri tatmin edici bir formda değerlendirmeyi ve yapılandırmayı öğrenmek kıymet arz etmektedir. Bu gaye, interneti içermeyen ve yalnızlıkla ve istikrarsız bir ömür şeklinin başka sonuçlarıyla (dans dersleri, eski bir spora tekrar başlamak) çaba açısından daha yapan getirileri olan yeni aktiviteler bulmayı içerir. Kimi hastalar için bu birebir vakitte yeni toplumsal müsabakalar ve ‘gerçek hayatta’ temaslarla başa çıkmak için toplumsal marifetlerini geliştirmeleri gerektiği manasına gelir. Daha evvel de belirtildiği üzere, internet kullanımında çok vakit harcamak aslında birtakım hastalar için asıl sorun değildi. Bu durumlarda, terapistler tarafından alternatif amaçlar belirlenmiştir (Beard ve Wolf, 2001). Planlama Değişikliği: Hastalar Kendi Kendini Denetim Etmede Yaratıcıdır, lakin Mahrumluk İstenmez. Terapistler, hastaların kendi davranışlarını denetim etmek için tedbirler bulma konusunda yaratıcı olduklarını belirtmektedirler. Örnekler şunları içerir: bilgisayarı açmadan evvel ne yapılması gerektiğine karar vermek, yeni elektronik postaların otomatik bildirimlerini kaldırmak, elektronik postaları kümelere ayırmak ve alakasız olanları yanıtlamamak, toplumsal ağ sitelerinde rahatsız etmeyin iletileri göndermek, bilgisayar yerine dizüstü bilgisayar kullanmak (bu vakitle daha rahatsız edicidir), kredi kartının bloke edilmesi ve bir kronometre kullanarak davranışa harcanan mühletin izlenmesi. Örneğin, bir hasta, kullandıktan sonra güç kablosunu bilgisayardan çıkardı ve davranışlarını denetim etmesine yardımcı olması için kız arkadaşına verdi. Birçok hasta için en uygun müdahale, kullanımı izlemek üzere kolay bir aksiyon üzere görünmektedir. Kimi terapistler tarafından kullanılan enteresan bir yaklaşım, hastanın boş vakitlerini internet kullanımı dışındaki aktivitelerle doldurma fikrine alışmasının bir yolu olarak internetsiz bir gün geçirmekti. Ne yazık ki hastalar bu yaklaşımdan daha az memnundular. Hatta ikisi bu seçeneği denemeyi reddetmiştir. Son olarak, terapistler, hastaların birçoklarının, elde edilemez oldukları için tedavi sırasında sıklıkla ayarlamak zorunda kaldıkları maksatlar belirleme konusunda bir halde çok özgüvene sahip olduklarını belirtmektedirler. Bunun ana nedeni, internet kullanımının hastaların başlangıçta varsaydığından daha fazla günlük işleyiş için gerekli olmasıdır (Miller ve Rollnick., 2002).
5.4. BİLİŞSEL VE MOTİVASYONEL STRATEJİLER
Yüksek riskli durumlar ve olaylar belirlendikten sonra (insanlar ve yerler ile duygulanımdaki değişiklikler üzere dahili ipuçları dahil), bu olaylarla karşılaşılma mümkünlüğünü değiştirmeye yönlendirilebilir (alternatif uyuşturucu dışı faaliyetler yahut ayık faaliyetler sağlayarak ilaç dışı alternatiflerin provasını yapmak gibi). Bu alternatif faaliyetler için motivasyonu artırmak özelinde motivasyonel ve bilişsel müdahalelerin yanı sıra, uyuşturucu kullanma mümkünlüğünü artıran bilişleri azaltmaya da çalışılabilir. ögelerine ek olarak (yani kıymetlendirme, bilginin tarafsız bir biçimde sunulması ve uyuşturucudan uzak durma konusundaki kararsızlığın açıklanması ve tartışılması), daha geniş bilişsel stratejiler, kullanımı rasyonelleştirme de dahil olmak üzere, unsur berbata kullanımına mahsus bilişsel çarpıklıkları hedefleyebilir (örn. bunu yalnızca bir kere kullanacağım, ””Bir içki bana ziyan vermez”” Berbat bir gündü, kullanmayı hak ettim”) ve pes etme (örn.”Neden denesem bile” ”Ben her vakit bir bağımlı olacağım”). Bu üzere durumlarda, hastadan bu niyetlerin doğruluğuna ait ispatlar elde etmek, daha uyumlu olabilecek ve hastanın tecrübesini daha düzgün yansıtabilecek alternatif değerlendirmelerin belirlenmesine yardımcı olabilir. Emsal biçimde, bu cins fikirlerin tabiatı ve güzelleşmede oynayabilecekleri rol hakkında psikoeğitim sağlamak, hastanın bu tıp fikir kalıplarının bozukluğun sürdürülmesine nasıl katkıda bulunduğu konusunda farkındalık kazanmasına yardımcı olabilir. Başka bozukluklarda olduğu üzere, uyuşturucu ipuçları bağlamında bilişsel tekrar yapılandırmanın provası, bu hünerlerin tedavi ortamı dışında kullanılabilirliğini artırabilir (Otto ve ark., 2007). Bilişsel tekrar yapılandırmanın bir kesimi olarak, kullanımın sonuçlarıyla ilgili beklentiler yahut inançlar, müdahale için öteki bir değerli gayedir. Hastaların, muhakkak bir unsurun kullanımının hayatlarının yahut belli durumlarının birtakım problemli istikametlerine yardımcı olacağına dair bir inancı sürdürdüklerini yaygın biçimde gözlemlenmiştir. Örneğin bir hasta alkol kullanmadan ailece bir tatilin keyifli geçmeyeceğini düşünebilir. Bilişsel yine yapılandırma tekniklerine misal halde, beklentiler için ispatları pahalandırmak ve davranışsal deneyler tasarlamak bu mevzuyu hedeflemek için kullanılabilir. Bu durumda, hasta tatil partisinde içki içmekten kaçınmaya ve olayın ne derece eğlenceli olduğunu değerlendirmeye teşvik edilecektir. Ayrıyeten hasta, bu ortamlarda alkol kullanımının sonuçlarını ve yararlarını karşılaştırmak için geçmiş tatillerden elde edilen ispatları kıymetlendirebilir (Kathryn ve ark., 2010).
5.5. NÜKS TEDBİRE VE ÖTEKİ TEDAVİLER
Uyuşturucu kullanımına yönelik güzel araştırılmış bir öbür bilişsel davranışçı yaklaşım, uyuşturucu kullanımına yönelik ipuçlarının fonksiyonel bir tahlilini ve bu ipuçlarına alternatif karşılıkların sistematik eğitimini vurgulamıştır. Nüksü tedbire yaklaşımı, hastanın husus kullanımına daha yatkın olabileceği yüksek riskli durumların (örneğin, favori barlar, kullanan arkadaşlar) belirlenmesine ve önlenmesine odaklanır (Marlatt ve Gordon, 1985). Nüksü tedbire teknikleri, hastanın algılanan beklentilerini sorgulamayı içerir. Hastanın tehdit edici durumda daha şuurlu bir seçim yapmasına yardımcı olmak için kullanımın ve psikoeğitimin olumlu tesirleri tekniklerin kapsamı dahilindedir. Alkol ve uyuşturucu kullanım bozukluklarının yanı sıra sigarayı inceleyen 26 çalışmada nüksü önleme’nin aktifliğini inceleyen bir meta-analiz nüksü önleme’nin unsur kullanımını azaltmada küçük bir tesir (r 5 0.14), lakin genel olarak güzelleşme için büyük bir tesir (r 5 0.48) bulmuştur (Irvin ve ark., 1999).Uyuşturucu kullanımına yönelik fonksiyonel ipuçlarına katılmaya ek olarak, daha geniş bir psikoeğitim, bilişsel tekrar kıymetlendirme, marifet eğitimi ve öbür davranışsal stratejileri içerebilen misal BDT stratejileri de geliştirilmiştir. Kişisel BDT paketleri, bu bileşenlerin her birinin kullanılma derecesine nazaran değişir. Örneğin, Carroll (Carrol, 1998).tarafından geliştirilen kokain bağımlılığına yönelik bilişsel davranışsal bir müdahale, fonksiyonel tahlil bileşenlerini, tetikleyicileri önlemeye yönelik davranışsal stratejileri ve sorun çözme, uyuşturucu reddi ve baş etme marifetlerini geliştirmeyi içerir. BDT’nin unsur bağımlıları için aktifliğine ait ispatlar, heterojen karşılaştırma şartları (Dutra ve ark., 2008) ve tedavi uygulanmayan denetim kümeleriyle karşılaştırıldığında büyük tesir büyüklükleri kullanılarak düşük orta aralıkta tesir büyüklüğü kestirimleri ile meta-analitik incelemelerde desteklenmektedir.
KISIM 6
6.1. İNTERNET BAĞIMLILIĞI
İnternet bağımlılığını daha kapsamlı olarak “İnternet bağımlılığı geniş bir bağlamdır, bağımlılık bir çok davranışsal ve dürtüsel denetim sorununu kapsamaktadır. Örneğin, internet bağımlılığı, internet dürtü davranışı, bilgi edinme bağımlılığı, bilgisayar bağımlığı vb.” formunda tanımlamışlardır (Armstrong, 2001). Lakin, internet bağımlılığı kavramı yerine patolojik internet kullanımı sözünü tercih etmişlerdir (patolojij internet kullanımı); bağımlılık teriminin bir organizmanın kimyasal ya da narkotik bir husus kullanımına bağlı ruhsal ve fizikî bağlılık olduğunu tez etmişlerdir (Davis, 2001). İnternet bağımlılığının şu biçimde tanımlamışlardır: “Bir kişinin zihinsel ve davranışsal bir bozukluğun neden olduğu interneti çok kullanması, burada interneti yine kullanmayı güçlü bir formda durdurmak yahut internetten geri çekilmeyi azaltmak dileğini içermesidir. Misal biçimde, zihinsel ve fizikî semptomlarla bağlı olabilir” (Tao R, ve ark., 2008). İnternet bağımlılığını “internetin tekrar tekrar kullanımından kaynaklanan karşı konulmaz bir yine kullanım dileği yaratırken tıpkı vakitte internette harcanan vakti artıran tansiyonlar ve toleranslar yaratan kronik yahut döngüsel bir takıntı durumu” olarak tanımlamaktadır (Yang, 2008). İnternet bağımlılığı ruhsal ve fizikî bağımlılığı içerir. Bu mantıksız çok kullanım davranışının bir sonucu olarak, internet bağımlılığı nihayetinde bedensel belirtilerle birlikte ferdi, toplumsal ve ruhsal hasara yol açabilmektedir”. Bu iki tarif hem internet bağımlılığının kapsamlı tarifleridir hem de yaygın olarak kullanılmaktadır. İnternet bağımlılığı altı cinse ayrılabilir: (1) çevrimiçi oyun bağımlılı ğı, (2) siber-ilişkisel bağımlılık, (3) siber-cinsel bağımlılık, (4) çok bilgi yüklemesi, (5) siber dürtü hareketi ve (6) bilgisayar teknolojisi bağımlılığı.
6.2. İNTERNET BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ
Young (Young KS, 1996). DSM-IV’te patolojik kumar oynama için 10 kritere nazaran internet bağımlılığı özelinde sekiz soru belirledi:
① İnternetle meşgul hissediyor musunuz (önceki çevrimiçi aktifliği düşünün yahut bir sonraki çevrimiçi oturumu öngörün)?
② Memnuniyetinizi sağlamak için interneti giderek artan ölçülerde kullanma muhtaçlığı hissediyor musunuz?
③ İnternet kullanımını denetim etmek, azaltmak yahut durdurmak için tekrar tekrar başarısız teşebbüslerde bulundunuz mu?
④ İnternet kullanımını azaltmaya yahut durdurmaya çalışırken kendinizi huzursuz, depresif yahut sonlu hissediyor musunuz?
⑤ Başlangıçta amaçlanandan daha uzun mühlet çevrimiçi kalıyor musunuz?
⑥ İnternet yüzünden değerli bir bağlantı, iş, eğitim yahut meslek fırsatını kaybetmeyi tehlikeye yahut riske attınız mı?
⑦ İnternete bağlılığınızın boyutunu gizlemek için aile üyelerine, terapistlere yahut diğerlerine palavra söylediniz mi?
⑧ İnterneti sorunlardan kaçmanın bir yolu olarak mı yoksa disforik bir ruh halinden kurtulmak için mi kullanıyorsunuz (örn. çaresizlik, suçluluk, tasa, depresyon duyguları)?
Hastalar, soruların beşine (ya da daha fazlasına) “evet” cevabı verdiklerinde ve davranışları bir Manik Epizod ile daha yeterli açıklanamadığında “bağımlı” olarak kabul edildi. “Beş” kesme puanı, Patolojik Kumar için kullanılan ölçüt sayısıyla tutarlıydı ve olağan ile patolojik bağımlılık yapan internet kullanımını ayırt etmek için kâfi sayıda ölçüt olarak görülüyordu. “İnternet bağımlılığı klinik teşhis kriterlerinin” çerçevesini oluşturan Profesör Tao Ran, kapsamlı bir kıymetlendirme oluşturmak için internet bağımlılığının derecesini belirleme kriterlerinin aşağıdakilerle birleştirilmesi gerektiğine inanmaktadır:
(1) standart hastalık seyri (örn. , ortalama günlük daima internet kullanım müddetinin 6 saatten fazla olması ve semptomatik standardı karşılaması 3 aya ulaşmış yahut aşmış);
(2) Uzun vadeli İnternet erişimi nedeniyle toplumsal fonksiyon (yani öğrenme, çalışma ve irtibat becerileri) ziyan görmüş;
(3) semptomatik kriterler göstermiş olmak.
Spesifik semptom kriterleri şunları içerir: İnternetin uzun vadeli, tekrarlayan kullanımı, interneti öğrenme ve çalışmamak için kullanma hedefi yahut kendi öğrenmelerine ve çalışmalarına yardımcı olmama, aşağıdaki semptomlara nazaran:
(1) güçlü bir istek duyma yahut internet kullanımına yönelik dürtü;
(2) tüm beden rahatsızlığı, sonluluk, konsantre olamama. Zou ve öbürleri 33. İnternet kullanımını azaltırken yahut durdururken ortaya çıkan, sistemsiz uyku ve başka geri çekilme tepkileri; geri çekme reaksiyonu, öteki emsal elektronik ortamların (televizyon, el oyunu, vb.) kullanımı yoluyla da
(3) aşağıdaki beşten en az birinin karşılanması ile kolaylaştırılmalıdır:
① memnuniyeti sağlamak için internet vaktinin ve girdi seviyesinin artan kullanımı;
② tekraren durdurma gayretlerine karşın internet kullanımının başlangıcını, sonunu ve mühletini denetim etme zorluğu;
③ bariz ziyanlı sonuçları ne olursa olsun internetin inatçı kullanımı;
④ internet kullanımı nedeniyle başka ilgi alanlarını, eğlenceyi yahut toplumsal faaliyetleri azaltmak yahut terk etmek;
⑤ sorunlardan kaçmak yahut olumsuz hisleri hafifletmek için internetin kullanılması (Tao R, Wang JN, Huang XQ, Liu CY, Yao SM, Xiao LJ 2008).
6.3. OYUN VE İNTERNET BAĞIMLILIĞI
Duygusal istismar ve oyun bağımlılığıyla bağlı bulunmuştur. Duygusal istismar, çocuğun kıymet yahut iyilik hissine yönelik kelamlı ataklar yahut bir yetişkin yahut daha yaşlı bir kişi tarafından çocuğa yönelik rastgele bir küçük düşürücü yahut alçaltıcı davranış olarak tanımlanmıştır (Bernstein ve ark., 2003) ve bakım verenlerin çocuğun temel gereksinimlerini (örneğin sevgi, ilişkin olma, bakım, destek) karşılayamamalarıyla ilişkilendirilmiştir. Geçmişte yapılan araştırmalar, duygusal istismarın çeşitli toplumsal, duygusal ve davranış sorunlarıyla alakalı olduğunu göstermiştir (Maguire ve ark.., 2015). Bu sorunların başlangıcı ve olumsuz ruh halini düzenlemek için oyun oynamak bu basamakta bir teşhis kriteridir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013). Çok sayıda çalışma, gerçeklerden kaçmakla ilgili güdülerin çevrimiçi oyunların bağımlılık yapan kullanımını yordadığını vurgulamıştır (örn. sorunlu ve bağımlılık yapan internet kullanımı (Dalbudak, 2014). Bu sorunların başlangıcı ve olumsuz ruh halini düzenlemek için oyun oynanması bir teşhis kriteridir. (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013). Ayrıyeten, çok sayıda çalışma, gerçeklerden kaçmakla ilgili güdülerin çevrimiçi oyunların bağımlılık yapan kullanımını arttırdığını vurgulamıştır. (örn. sorunlu ve bağımlılık yapan internet kullanımı (Dalbudak, 2014).
Patolojik İnternet Kullanımı için Bilişsel-Davranışçı Model (Caplan, 2010) ruhsal sıkıntıları olan bireylerin çevrimiçi etkileşimi tercih etme eğiliminde olduklarını ve bunun da his durum düzenlemesi için internet kullanımına yol açabileceğini öne sürmektedir. Bu yol, internetin patolojik kullanımının gelişmesine neden olan yetersiz öz düzenleme ile sonuçlanabilir. Yakın vakitte (Brand ve ark., 2019), tarafından gözden geçirilen Kişi-Etki-Biliş Etkileşimi (I-PACE) modelinde erken yaştaki olumsuz çocukluk tecrübelerinin, bağımlılık yapan internet kullanımı üzere bağımlılık yapan davranışların hazırlayıcı değişkenleri ortasında olduğunu sav etmektedir. I-PACE modeli, makul bir uyarana duygusal ve bilişsel yansılar ve azaltılmış engelleyici denetim üzere yürütücü fonksiyonlar ortasındaki etkileşimin bağımlılık yapan davranışların gelişimine katkıda bulunduğunu savunan bir yapı sağlar. Bu teorik modellerle dengeli olarak, internetin bağımlılık yapan kullanımı, olumsuz erken tecrübelerin ruhsal acısıyla başa çıkmayı sağlayan ruhsal bir sistem olarak görülebilir. Son vakitlerde yapılan araştırmalar, depresyon ve/veya anksiyetenin (Grajewski ve Dragan, 2020; Shi ve ark., 2020), aleksitimi (Schimmenti ve ark., 2017), düşük benlik hürmeti (Zhang ve ark., 2012) ve his düzenleme bozukluğu olduğunu (Grajewski ve Dragan, 2020; Shi ve ark., 2020) buldu.
Çevrimiçi aktifliklerin yapısı, vaktin nasıl geçtiğini anlamamak, öbür biri üzere hissetmek ve bayılma üzere çözülme hisleri uyandırabilen tecrübeleri içerir. Bu nedenle, ağdaki bu güçlendirilmiş dissosiyatif tecrübeler, bağımlılık yapan çevrimiçi davranışlara yol açabilir (Griffiths, 2003). Boysan ve arkadaşları (2019), kimlik karmaşası, gerçeklerden kaçma, gerçekliği gözlemleme ve gerçeklik hissini kaybetme üzere çevrimiçi etkinlikler sırasında yaşanan çözülme tecrübelerini yansıtan “çevrimiçi disosiyasyon” terimini önermiştir.
6.4. İNTERNET BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Bir Başlangıç Noktası Belirlemek: Tedavi için bir başlangıç noktası belirlemek için üç teknik kullanılıyor, fakat internet bağımlılığını tedavi ederken tüm teknikler eşit derecede tesirli görünmüyor. Birinci olarak, tedavi eden terapistler, en çok hala değişim düşünen beşerler için yararlı olduğundan, dezavantaj/avantaj istikrarı antrenmanının uygulanabilirliği konusunda bölünmüşlerdir. Bu durumda, birçok hasta aslında değişmek için motive olmuştur. Öte yandan, konuşmada daha kolay göz gerisi edilen davranışların (uzun vadeli) dezavantajlarını yazmak hastalar için yararlı görünmektedir. Bu nedenle, tahlil için faydalı bir başlangıç noktası sağlayabilir.
KISIM 7
7.1. KUMAR BAĞIMLILIĞI
7.1.1. PATOLIJİK KUMAR
Dünya çapında yaygın bir faaliyet olan kumar, daha bedelli bir şey elde etme umuduyla kıymetli bir şeyi riske atmayı içerir. (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Yetişkin sorun yaşamadan kumar oynar. Genel popülasyonda, patolojik kumar oynamanın ömür uzunluğu yaygınlık oranı yaklaşık %0.4-1.0’dır (DSM-V). Patolojik kumar, hastanın hayatına toplumsal, mesleksel, maddi ve aile bedellerine ve taahhütlerine ziyan verecek biçimde hükmeden sık, tekrarlanan kumar oynama ile sonuçlanan bir bozukluk olarak tanımlanabilir (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Çok kumar birinci kere Milletlerarası Hastalık Sınıflandırmasının dokuzuncu baskısında bir psikiyatrik bozukluk olarak kabul edildi (WHO, 1977). Üç yıl sonra, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının ABD tanısal kodlamasına patolojik kumar oynama eklendi, üçüncü baskı (DSM-III). DSM-III’e dahil edilen yepyeni teşhis kriterleri, o sırada birkaç profesörün klinik tecrübesine dayanıyordu; bu, bireyin ailesine, ferdî yahut mesleksel arayışlarına ve parayla ilgili bahislere verilen hasar ve bozulmaya vurgu yaptı. Bu baskıda, kumar bağımlılığı bir dürtü denetim bozukluğu (ICD-10) olarak sınıflandırılmıştır. Bir sonraki baskıda, kumar bağımlılığı kriterleri, “kumarı denetim etmek, azaltmak yahut durdurmak için tekrarlanan başarısız girişimlerin” eklenmesi üzere unsur bağımlılığına benzerliğini yansıtacak biçimde revize edildi (DSM-IV). DSM-IV’te kumar bağımlılığı, “Başka Yerde Sınıflandırılamayan Dürtü Denetim Bozuklukları” başlığı altında sınıflandırılmıştır. kumar bağımlılığı üzerine artan bilimsel literatür, husus kullanım bozuklukları ile ortak ögeleri ortaya çıkarırken, kumar bağımlılığı, DSM’nin beşinci revizyonunda (DSM-V) “Madde Bağlı ve Bağımlılık Bozuklukları” birlikte taşınmıştır. Ayrıyeten, DSM-V’de kumar bağımlılığı, “kumar bozukluğu” olarak tekrar isimlendirildi. Bugün, kumar bağımlılığı unsur ile ilgili olmayan bozukluk yahut davranış bağımlılığıdır.
7.1.1.1. CÜMBÜŞE KARŞI PATOLOJİK KUMAR OYNAMA
Kumarla fazla ilgili olan birinin patolojik kumar oynama eğiliminde olduğu bilinmektedir. Ancak çizgiyi nereye çekmeliyiz? Fong ve öbürleri, (Fong ve ark., 2012) cümbüş emelli kumarbaz ile patolojik kumarbaz ortasındaki farkları özetledi. İki kumarbaz hadisesi tanımlamışlardır;
Kumarbaz 1: Cümbüş Kumarbaz
• kumarhanede haftada 5 defa ve oyun başına 5 saate kadar poker oynayan 67 yaşında emekli hekim.
• Son 20 yılda kumar oynama limitleri artırılmamış.
• Kumarhanede asla planlanan mühletten fazla kalmamış.
• İdmana ve aileye uygun vakit ayırır.
• Emeklilik hesabıyla mali açıdan rahat.
• Aile kumar davranışının farkındadır.
Kumarbaz 2: Patolojik Kumarbaz
• Parası olduğu her an kumar oynayan yirmi yaşındaki üniversite öğrencisi.
• Bunun yerine kumar oynamak için dersleri ve ödevleri atlar.
• Kumarı finanse etmek için banka dolandırıcılığına girer ve kız arkadaşından hırsızlık yapar.
• Son 2 yılda 10 defa kumarı bırakma yahut azaltma teşebbüsünde bulundu.
• Aile ve arkadaşlardan kumar davranışlarını gizler.
• Kumar oynamak için mali yardım ve burslardan gelen parayı kullanır.
• Berbat notlar ve mali durum nedeniyle üniversiteden atılmak üzere.
Birinci kumarbazla karşılaştırıldığında, ikinci kumarbaz kumarını denetim edemez ve kumar davranışından değerli olumsuz sonuçlar yaşar.
7.2. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ
DSM-V’ye nazaran kumar bozukluğu teşhisi konması için, bir kişinin 12 aylık bir mühlet içinde 9 teşhis kriterinden en az 4’ünü karşılaması gerekir. DSM-V’nin kumar bozukluğu teşhis kriterleri için aşağıya bakın:
1. İstenen heyecanı elde etmek için artan ölçülerde parayla kumar oynama muhtaçlığı.
2. Kumar oynamayı kesmeye yahut bırakmaya çalışırken huzursuz yahut sonludur.
3. Kumarı denetim etmek, azaltmak yahut durdurmak için tekrar tekrar başarısız gayretler gösterdi.
4. Sık sık kumar oynamakla meşguldür (örneğin, geçmiş kumar tecrübelerini tekrar yaşamak, bir sonraki teşebbüsü engellemek yahut planlamak, kumar oynamak için para kazanmanın yollarını düşünmek üzere daima kanılara sahip olmak).
5. Sorunlu hissettiğinde sıklıkla kumar oynar (örneğin, çaresiz, hatalı, kaygılı, depresif).
6. Kumarda para kaybettikten sonra, ekseriyetle intikam almak için diğer bir güne döner (“kişinin kayıplarını kovalaması”).
7. Kumarla bağının boyutunu gizlemek için palavralar.
8. Kumar nedeniyle kıymetli bir bağlantısını, işini yahut eğitim yahut meslek fırsatını tehlikeye attı yahut kaybetti.
9. Kumarın neden olduğu umutsuz mali durumları hafifletmek için para sağlamak için diğerlerine güvenir.
7.3. KUMAR BAĞIMLILIĞI VE ÇOCUKLUK TRAVMASI
Kumar bağımlılığı davranışsal bir bozukluk olarak sınıflandırılır ve husus kullanım bozuklukları ile kimi fenotipik benzerlikleri vardır. Çocukluk çağı meşakkatleri ve ömür stresörleri, yetişkinlikte unsur kullanımı riskinin artmasıyla alakalıdır. (Felsher ve ark., 2010). Çocuklukta yaşanan makul travma çeşitleri, kumar bağımlılığı üzere muhakkak davranışsal bağımlılık cinslerinin gelişimi üzerinde değişen derecelerde tesire sahip olabilir. Kumar bağımlısı iştirakçilerde, travma şiddetinden bağımsız olarak, duygusal ihmal ve fizikî ihmal en sık onaylanan çocukluk çağı travması tipi olarak ortaya çıkmıştır (Felsher ve ark. 2010). Çocukluk çağı travması ile sorunlu kumar oynama ortasındaki münasebetin, gerilim üzere çeşitli öteki faktörlerden etkilendiği gösterilmiştir (Bergevin ve ark., 2006; Lane ve ark., 2016; Scherrer ve ark., 2007).
Sharma ve Sacco’nun yazdığı “Olumsuz Çocukluk Tecrübeleri ve Kumar: Ulusal Bir Araştırmanın Sonuçları” başlıklı makale, çocukluk çağı travması ve kumarın yeni bir incelemesidir. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, çocukluktaki olumsuz olayların, öbür akıl sıhhati sıkıntıları ortasında kumar sıkıntılarıyla alakalı olduğunu göstermektedir. Olumsuz çocukluk olayları yaşayan çocuklara ve gençlere yönelik tedbire ve tedavi eforları, daha sonra kumar sıkıntıları geliştirme riskini azaltabilir (Wiechelt ve Straussner, 2015).
7.4. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ
Bilişsel-davranışçı terapi şu anda kumar bozukluğu için en tesirli tedavi metodu olarak kabul edilmektedir. Bu tıp bir terapi, bir kişinin oyunu denetim etme ve galibiyeti iddia etme yeteneğine bağlı irrasyonel kanıların, bu patolojinin gelişimini ve sürdürülmesini belirleyen ana faktörleri temsil ettiği gerçeğini varsayar (Korn ve Toneotta, 2004). Mevzuyla ilgili literatür, kumar bağımlılığı için daha fazla bilişsel-davranışçı terapi modeli içermektedir (Roylu N ve Oei TP, 2010; Disney ve ark., 2011; Blaszcznski ve Nower, 2002; Toneatto, 2002); (Apodaca ve Miller, 2003; Hodgins ve ark., 2001; Petry ve ark., 2006); üç kümeye ayırdıkları 231 zorlayıcı kumarbaz üzerinde mukayeseli bir çalışma yürüttüler: birinci küme, Anonim Kumarbaz metodu kullanılarak tedavi edildi, ikinci küme, bilişsel davranışçı terapi rehberliğinin yardımıyla GA kullanılarak tedavi edildi, üçüncü küme GA kümelerine ve sekiz ferdi BDT seansına katıldı. BDT’den yararlanan iştirakçilerin %59’unda, BDT kitaplarındaki alıştırmaları tamamlayanların %39.2’sinde ve yalnızca GA kümelerine katılan iştirakçilerin %34’ünde güzelleşmeler tespit edildi (Ladouceur ve ark. 2002). Kumar bağımlılığı tedavisi için aşağıdaki beş adımı içeren bir terapi modeli önerdiler:
• Oyunun genel istikametleri açısından bilgilendirme;
• Kumar oynamadaki faaliyetlerin nasıl yürütüldüğü ile kumarbazın mantıksız inançlarını değiştirme;
• Yeni başa çıkma maharetlerinin ve sorun çözmenin geliştirilmesi;
• Toplumsal yetenekler kazanma;
• Kimi nüks tedbire tekniklerini öğrenme.
haftalık sıklıkta sekiz seans süren bir bilişsel-davranışçı terapi küme terapisi protokolü önermektedir. Protokolün aşağıdakileri içeren oturumun ödevi(Petry, 2005):
• Genel bilgiler, oyundan kaçınma için ödül sisteminin sunulması ve bu faktörleri belirleme, oynama dürtüsüne katkıda bulunan faktörleri;
• Kumar davranışının fonksiyonel tahlili;
• Keyifli aktifliklerin artan sıklığı;
• Otomatik idare planı;
• Kumar oynama dürtüsüyle başa çıkma;
• Girişkenlik ve oyunu reddetme yeteneği için eğitim;
• Mantıksız niyetleri değiştirme;
• Acil durumlar için planlama ve nüksetmeyi tedbire.
7.5. KUMAR BAĞIMLILIĞI İÇİN BDT
Ana bileşenlerin kumarbaz ortamının patolojik kumar oynamaya daha az iletken olacak formda tekrar yapılandırılmasına atıfta bulunduğu bir model önerdi; hastalara öncelikle talih oyunuyla ilgili mantıksız kanılarını tanımlamaları, bu kanılarla patolojik oyun davranışları ortasındaki ilişkiyi anlamaları ve yeni baş etme formülleri belirlemeleri öğretilir (Ledgerwood ve Petry, 2005)dört adım içeren bir bilişsel-davranışçı terapi modeli önerdi(Roylu ve Oei, 2010):
• Motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak, danışanın karşılaştığı meseleleri ve gereksinimlerini, eğitimini ve motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak fonksiyonel olmayan davranışları değiştirmek gayesiyle güdülerini kıymetlendirme;
• Kumarbaz kompulsif kumar davranışını stabilize etmek ve tekrarlama durumunda olumsuz tesirleri en aza indirmek maksadıyla kullanılan bilişsel-davranışçı terapinin temel stratejilerini kumarbazın tanıtması;
• Oyun davranışındaki olumlu değişikliklerin sürdürülmesi açısından birtakım başa çıkma sistemlerinin öğrenilmesi;
• Elde edilen terapötik kazanımların idame stratejilerinin öğrenilmesi ve nüksün önlenmesi.
kumarbazlar için aşağıdaki adımlardan oluşan bir kendi kendine yardım programı tanıttı. (Blaszczynsky, 2010):
• Oyunu durdurmak için motivasyonu artırma;
• Kumar davranışının izlenmesi;
• Gevşeme tekniklerini izleyerek kumar oynama dürtüsünü denetim etme;
• İrrasyonel kanıları tespit etme ve onları diğer rasyonelliklerle değiştirme;
• Nüksün önlenmesi;
• Aile takviyesi almanın yeni yollarını öğrenme.
Kumar bağımlılığının tedavisi için motivasyonel görüşme teknikleri, bilişsel-davranışçı terapi ve nüksetmeyi tedbire tekniklerini içeren bilişsel-davranışçı terapinin bir alternatifini kullanırken (Wulfert ve ark., 2003) farklı bir model önerdi. Anahtar kavramların aşağıdaki üzere olduğu durumlarda motivasyonu yükseltme: değişimin eserini gözlemlemek için kumar oyuncusunun motivasyonunu yükseltmek temeldir; motivasyon dinamik bir özelliktir; ve motivasyon, danışmanın davranış ve tavrı da dahil olmak üzere dış faktörlerden etkilenir. (Miller ve Rollnick, 2004) Bilişsel-davranışçı terapinin avantajları, âlâ yapılandırılmış bir terapi tipi olması, sonlu bir vakit diliminde gerçekleştirilmesi, öteki terapi çeşitlerine nazaran daha az maliyet gerektirmesi ve uzun müddetli sonuçlar vermesidir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda kumar bağımlılığı için bu tip tedavinin muvaffakiyet oranları %36 (Sylvain ve ark., 1997) ile %42 ( Ladouceur ve ark., 1998) ortasında değişmektedir; %72’ye (Tolchard ve ark,. 2000) %77’ye kadar ( Ladouceur ve ark., 2003) ; %49’a (Petry, 2005); ve %74 (Rizeanu, 2014).
Kumar oynama bozukluğunun tedavisi her şeyden evvel birçok sorunu beraberinde getirir, zira patolojik kumar oynama kendi başına bir bozukluk olarak lakin son vakitlerde kabul edilmiştir, kâfi sayıda araştırma yapılmamıştır ve eğitimli profesyonellerin eksikliği vardır. Bu alanda ruhsal ve psikiyatrik hizmetler sunulması kıymet arz etmektedir. Romanya’da kumar bağımlılığı için bilişsel-davranışçı terapi modelini temel olarak bilişsel yine yapılandırma tekniklerine dayalı ve aşağıdaki temel amaçlarla tanıtıldı:
• Kumarbazların günlük işleyişine müdahale eden kumar bozukluklarının sonuçlarını azaltma;
• Kumar bağımlılığı davranışı geliştirme riskini önlemek yahut azaltma;
• Bu bozuklukla alakalı olumsuz duygusallığı yönetme (depresyon, telaş, stres);
• Eğlenme gereksiniminin karşılanması ve deneklerin ömürleri üzerinde yıkıcı bir tesir yaratma riski taşımayan yeni ve güzel rekreasyonel ve toplumsal faaliyetler geliştirme.
Model, kıymetlendirme ve formüle etme, psiko-eğitim ve ABCDE modeline giriş, bilişsel yine yapılandırma, sorun çözme eğitimi, atılganlık marifetleri eğitimi ve nüksetmeyi tedbire üzere çeşitli basamakları içerir. Klinik kıymetlendirme kademesinde, kumar davranışını değiştirme motivasyonunu artırarak bireyin terapötik sürece iştirakine bakılır ve aşağıdaki konular netleştirilir (Rizeanu, 2013):
• Bireyin patolojik kumar sıkıntılarının kaynağı;
• Etiyolojik ve idame faktörleri;
• Deneklerin ruhsal dayanağa ulaşma derecesi ve aldıkları takviyenin aktifliği;
• Tedaviye kendi inisiyatifleri ile mi yoksa arkadaşlarının isteğiyle mi başvurdukları;
• Uzman ruhsal hizmetlerimizden nasıl haberdar oldukları;
• Ruhsal dayanağa ulaşmamışlarsa bunun nedenleri. Etkin dinleme, yansıtma, kelamsız irtibat (görsel teması sürdürme, açık beden duruşu, kıymetlendirme yapmayan yüz sözü, ton tutarlılığı vb.) ve kelamlı bağlantı (örn. söylenenlerin anlamı).
Dryden ve Matweychuk, tedaviden kaynaklanan yararların sürdürülmesinin, bağımlılık yapan davranış nüksü kelam konusu olduğu sürece, risk durumları ve gelecekteki ayartmalarla ilgili olarak başa çıkma maharetlerinin geliştirilmesini gerektirdiğine inanmaktadır; muharrirler aşağıdaki teklifleri sunar (Dryden, 2000).
• Diğerlerini şad etme alışkanlığını bırakmak ve kendinizi birinci, başkalarını ikinci plana atmak üzere birkaç sağlıklı inanç geliştirin;
• Birkaç toplumsal ilgi alanı yaratın (veya geliştirin): etrafınızdaki insanların hayatta kendi istekleri ve gayeleri olduğunu ve size her vakit şartsız takviye sağlayamayacaklarını anlayın, ayrıyeten onları nasıl destekleyebileceğinizi ve yanlarında olabileceğinizi de düşünmelisiniz;
• Hayatınızın denetimini nasıl ele alacağınızı öğrenin; bağımlılık yapan davranışlarınızın hayatınızı denetim etmesine müsaade vermeyin;
• Kendiniz için belirlediğiniz gayelere ulaşabilmeniz için hayal kırıklığına karşı yüksek bir tolerans geliştirin;
• Hayatınızdaki sonraki zorluklarla başa çıkabilmek için esnek olun;
• Meçhullüğü kabul etmeyi öğrenin, zira hiçbir şeyin katiyetle kesin olmadığı bir olasılıklar dünyasında yaşıyoruz;
• Vaktinizi değerlendirmenin yeni yollarını bulabilmeniz için yaratıcılığınızı geliştirin;
• Mantıklı düşünün, kısa ve uzun vadeli gayeler belirleyin ve hareketlerinizin mümkün sonuçlarını düşünün;
• Kişi olarak kim olduğunuz hakkında global değerlendirmeler yapmadan kendinizi şartsız olarak kabul etmeyi öğrenin;
• Kendiniz için belirlediğiniz maksatlara ulaşma bahtınızı artırmak için sadece sonlu riskler alın;
• Anında tatmin ve uzun vadeli tatmin ortasında bir istikrar kurarak, uzun vadeli hazcılık ideolojisini benimseyin;
• Kendi olumsuz hislerinizin sorumluluğunu, onları dış nedenlere bağlamadan üstlenin;
• İş, dinlenme, spor ve boş vakit etkinliklerinin sağlıklı bir oranıyla sağlıklı bir ömür stilini benimseyin;
• Zorluklar karşısında bile güzel bir mizacını korumak için bir mizah anlayışı geliştirin.
KISIM 8
8.1. BDT TERAPİSİ ÇOCUKLUK TRAVMASI
8.1.1. TRAVMA ODAKLI BİLİŞSEL DAVRANIŞ TERAPİSİ
Travma Odaklı Bilişsel Davranışçı Terapi (Cohen ve ark., 2017), deneyimlemiş yahut şahit olabilecekleri rastgele bir travmatik olayla ilgili travma sonrası gerilim belirtileri gösteren 3 ile 18 yaş ortası çocuklar için delile dayalı ve manuelleştirilmiş bir tedavidir. Lakin, bir çocuğun BDT’ye katılması için tam TSSB tanısı almış olması gerekli değildir. BDT tipik olarak 12 ile 16 haftalık seanslarda verilir. Travma sonrası gerilim belirtileri olan çocukların tedavisine ait araştırmaların incelemelerinde (yani, Chadwick Çocuklar ve Aileler Merkezi 2004; Chadwick Çocuklar ve Aileler Merkezi ve Çocuk ve Ergen Hizmetleri Araştırma Merkezi 2018; Saunders ve ark., 2004; Silverman ve ark., 2008) BDT, tüm incelemelerde en yüksek puan verilen (yani ispata dayalı uygulama) tek tedaviydi. Travma hikayesi ve travma sonrası semptomları olan çocuklarda BDT’nin olumlu sonuçları nedeniyle, farklı finansman kaynaklarıyla çeşitli projeler aracılığıyla ülke genelinde geniş çaplı yaygınlaştırma devam etmektedir (Sigel ve ark., 2013). Üç ila beş yaş ortası çocuklar için, BDT, çocuklarda TSSB semptomlarını, depresyonu, korkuyu ve davranış sorunlarını azaltmada aktiflik göstermiştir (Cohen ve Mannarino, 1996; Cohen ve Mannarino, 1997; Deblinger ve ark., 2011; Mannarino ve ark., 2012). Bu yaş aralığı için BDT’nin ebeveynlik maharetlerini ve çocuğun ebeveyn takviyesini geliştirdiği ve ebeveyn sorununu azalttığı da gösterilmiştir (Deblinger ve ark., 2011; Mannarino ve ark., 2012). BDT’nin terapötik bileşenleri ortasında travma hakkında psikoeğitim; Ebeveynlik yetenekleri; gevşeme ve öbür başa çıkma hünerlerinin gelişimi; his tanımlama; fikirler, hisler ve davranışlar ortasındaki irtibatları anlamak; çocuğun şahit olduğu yahut yaşadığı travmatik olay(lar)ın anlatımı ve alakalı fikir, his ve davranışları kelamlı olarak işlemek; gençlere bu tıp hatırlatıcılara maruz kalmayı nasıl yöneteceklerini öğretmek hedefiyle travmatik olay(lar)ın hatırlatıcılarına kademeli olarak maruz kalma; ortak bakıcı-çocuk işi; ve güvenlik/önleme hünerlerini geliştirmek. Birçok seans, çocuk ve bakıcı ortasında eşit olarak bölünür ve terapist her bir bireyle tek başına bir seans yürütür. Lakin birtakım seanslar, çocuğun, bakıcının ve terapistin tamamının bulunduğu birleşik seanslar formunda yürütülür. BDT yapılandırılmıştır ve direkt travmatik gerilimin tesirine odaklanır. Uygulama, akıl sıhhati uzmanları tarafından yaygın olarak kabul edilen bilişsel-davranışçı, maruz bırakma ve ebeveynlik terapilerinin unsurlarıyla tutarlıdır.
KISIM 9
9.1. EMDR TERAPİ ÇOCUKLUK TRAVMASI
9.1.1. TEDAVİYE GENEL BAKIŞ
EMDR terapisi, organik eksiklikten kaynaklananlar dışında, çok çeşitli patolojilerin temeli olduğu varsayılan olumsuz ömür tecrübelerini ele alan sekiz kademeli bir tedavi yaklaşımıdır (Shapiro, 2001). Oturumların sayısı ve çeşitli evrelerin uzunluğu, olayın karmaşıklığına bağlıdır. Örneğin, tek travmalı TSSB, üç seansta başarılı bir formda tedavi edilebilir (Wilson ve ark., 1995, 1997). Bu üzere durumlarda anamnez alma ve hazırlık etapları birinci seansta gerçekleşebilir ve kıymetlendirme ve tekrar sürece kademeleri (duyarsızlaştırma, yerleştirme, beden taraması) ikinci seansta açılıp üçüncü seansta tamamlanabilir. Kapanış basamağı, bireyi istikrara getirir ve oturumu bitirir, yine kıymetlendirme etabı ise tekrar işlemenin akabinde oturumu başlatır. Karmaşık TSSB’si olanlar için, hikaye alma ve hazırlık etapları, hadisenin kapsamlı bir biçimde değerlendirilmesini ve danışanın sürece başlamak için kâfi tesir kararlılığına sahip olmasını sağlamak için daha fazla oturuma yayılabilir. Emsal formda, tekrar sürece, çoklu travmaları gereğince tedavi etmek için ek seanslar gerektirecektir.
EMDR terapisinin genel emeli, danışanların olumsuz ömür tecrübelerinin anılarını tekrar işlemelerine yardımcı olarak güzel bir zihinsel sıhhati geri kazandırmaktır, bu da bizatihi his, biliş, fizikî duyumlar ve davranışlarda değişimlere neden olur. Tedavi kısmında gösterildiği üzere, standartlaştırılmış prosedürler, ardışık ikili ikili dikkat uyarımları (görsel, işitsel yahut dokunsal) sırasında şuurda ortaya çıkan içsel olarak oluşturulan çağrışımları teşvik ederek bilgi sürece sistemini eşzamanlı olarak kolaylaştırırken, fonksiyonsuz olarak depolanmış anılara erişmek için kullanılır. Bu stimülasyon, danışandan içsel yansılarını takip ederken yatay süpürme hareketlerinde bir ışığı yahut klinisyenin parmağını ileri geri takip etmesi istenerek uygulanır. Yaklaşık 30 saniye sonra, klinisyen ikili uyarımı durdurur ve müşteriden, sürecin gerçekleştiğinden emin olarak yaşadıklarını kısaca rapor etmesini ister. Maruziyete dayalı terapileri karakterize eden özgün olay üzerinde daima dikkati sürdürmek yahut tecrübesi yine yorumlamaya çalışmak yerine, EMDR danışan