Motivasyon, genel olarak harekete geçmemize neden olan şey, bir maksada yönelik davranışlarımızı başlatan, yönlendiren ve sürdüren süreç olarak ve bir işi yapmak için içimizde duyduğumuz güçlü istek olarakta tanılanabilir. Motivasyon dış faktörlerden etkilenen içsel bir durum olup, değişmeye hazır ya da istekli olmadır ve duruma ve vakte nazaran değişkenlik gösterir. ( Ögel, K. 2009)
Bağımlılık süreğen ve depreşmelerle (relapse) giden bir hastalıktır. Bu nedenle uzun periyodik tedavi ve izlem stratejileri oluşturmak gereklidir (Dennis ve Scott 2007, Dennis ve ark. 2005). Günümüzde unsur bağımlılığı ile ilgili araştırmalarda, teşhis ölçütlerine nazaran bağımlılık “var” ya da “yok” formunda genel ve kategorik bir sınıflandırma yapılmaktadır. Hasebiyle husus kullanımına bağlı problemlerle ilgili boyutsal bir kıymetlendirme eksik kalmaktadır (Conway ve ark. 2010). Alkol ve husus kullanım bozuklukları olan hastalar çok farklı boyutta sıkıntıları olan bireylerdir (Ögel 2010). Bu nedenle alkol ve unsur kullanım bozukluklarında tedavi bağımlılığın farklı boyutları göz önüne alınarak yapılmalıdır (NIDA 2009). Örneğin kişinin kullandığı hususun cinsi, maddeyi kullanma ölçüsü ve müddeti tedavinin planlanmasında değerli bir faktördür (Connors 1995). ( Ogel, K 2012)
“Motivasyonel görüşme, danışana ambivalansı keşfetmekte ve çözümlemekte yardımcı olup davranışı değiştirmek için direktif ve danışan merkezli bir tekniktir”( 40). Bu görüşme tekniği tedaviye isteksiz ya da kararsız olan bireyler için işe yarayabilecek gayeye yönelik bir usuldür (18).
Motivasyonel görüşme danışanın direncini yönetebilmek ve ambivalansı anlamak için farklı teknikler önerir. (Miller ve Rollnick 2002). Direnç her ne kadar danışan ve terapist ortasındaki etkileşimin sonucu olarak görülse de, tıpkı vakitte danışanın ambivalansının sonucu olarak da ele alınır. Örneğin terapistin danışanın değişime karşı geliştirdiği dirence gösterdiği karşılığın hali, direncin büyüklüğünden hayli etkilenir (Moyers ve Rollnick 2002).
Motivasyonel görüşmenin kurucuları olan Miller ve Stephen Rollnick’e nazaran motivasyonel görüşme klinik denemelere dayarak zihinde görünmeyeni ortaya çıkartmaktır. Hedef ulaşılmak istenilen sonuç için davranış değişikliğini ortaya çıkartmaktır. Miller, alkol kullanım bozukluğu tedavisini anlatmak için bir derse davet edildi ve orada bir küme genç psikologla konuşup bu mevzuyu tartıştılar, bu konuşma Miller’a anlattığı şeyin aslında farklı bir terapi tekniği olduğu fark ettirdi ve motivasyonel görüşmenin temellerini attırdı. (Miller, W.R. Rose, G.S. 2010)
Motivasyonel görüşmede danışanı merkeze alan terapötik bir tavırla tedavinin birinci kademesine başlanır. Emel danışanın tereddüt ettiği noktaları bulup, bunların tahlile ulaşmasına yardımcı olup davranışta istenilen değişikliği yaratmaktır. Motivasyonel görüşmenin çok çeşitli kullanım alanları vardır. (Uysal, H 2012). Bu alanlar; bağımlılık tedavisi, kilo verme, eğitim, anksiyete bozukluğu, evlilik danışmanlığı, aile içi şiddetin önlenmesi, diyabet, beyin felci rehabilitasyonu, depresyon, cinsel davranış değişikliği, HIV/AIDS müdafaa, PTSD. (Ogel, K 2009)
Bağımlılık alanında motivasyonel görüşme sıklıkla kullanılan, tedavide ilerlemenin gözlendiği ve kalıcı tesirler yaratan bir sistemdir. Madde- alkol bağımlılığı tedavisinde bireyler bırakma konusunda sık sık tereddüt yaşarlar ve kullanım döngüsüne tekrar başlarlar. Motivasyonel görüşme danışanların yaşadığı sorunları anlamalarını sağlayarak bu durumu kısa müddette denetim altına almaya yardımcı olur ve tedaviye uzun soluklu katkı sağlar. Tekrar kullanma davranışı üzerinde değişiklik yaratabilir. Bilhassa bırakma konusunda isteksiz olan şahıslar üzerinde kullanışlı olan tesirli bir usuldür.
Motivasyonel görüşmenin üzerine kurulduğu kimi yaklaşımlar ve prensipler vardır: Bağımlılık tedavisinde yaşanılan ambivalans; düzgünleşme sürecinde karşılaşılan doğal bir manidir. Şahıslar bu ambivalansı aşabilecek doğal motivasyon ve kıymetlere sahiptirler. Terapist ve danışan ortasında işbirlikçi bir münasebet vardır. Danışanda değişimin meydana gelmesi için, empatik, destekleyici ve direktif ( diyalektik) bir yaklaşıma gereksinim vardır. Danışanın şimdiki davranışı ve hedefi ortasındaki zıtlık ortaya konulmalıdır. Terapist danışanın düzgünleşme konusunda öz yeterliliğini desteklemeli ve optimist bir bakış açısıyla yaklaşmalıdır. Motivasyonel görüşme kişi değişime karar verdiğinde ona tahliller sunar zira odak noktası danışan ve onun sorunlarıdır. Danışan bilen rolünü oynar ve terapist danışandan evvel ortaya fikir atmaz ve nötr kalmalıdır. (Alpaydın, N 2016)
Danışanı değişime hazırlamak ortak, işbirlikçi bir bağın eseridir. Bu süreçte danışan vakit zaman direnç gösterebilir ya da kimi şeyleri inkar edebilir. Gösterilen bu direnç ve inkar davranışları bu terapiste verilmiş bir geribildirim olarak düşünülür.
Bağımlılıkta değişim döngüsü beş kademeden oluşur: Farkındalık, Karar verme, Bırakma, Sürdürme ve Tekrar başlama. Bu süreçte değişim, danışana iç görü kazandırmak, bilgi vermek, maharet kazandırmak gayesiyle yapılmaz. Asıl kıymetli olan husus danışanın yaşadığı ambivalans durumunu çözmektir. Ambivalans ise kişinin bırakmak-bırakmamak konusunda yaşadığı çelişki durumudur. Ambivalans üzerine konuşurken aslında yaşanılan sorunun her iki tarafı hakkında konuşulmuş olur ve bu konuşma iki taraflı niyetleri de harekete geçirir.
Motivasyonel görüşmede asıl kıymetli olan şey danışanı dinlemek ve onun değişim tarafındaki isteği ortaya çıkarmaktır. Danışanın kendi gücünü kullanmasına yardımcı olmak ve ona eşlik etmek bu süreçte kıymetlidir. Sorulan sorular, danışanın değişimi ne kadar istediğini, neyi değiştirmek istediğini, düzgünleşme sürecindeki beklentilerini ortaya çıkarmalıdır. ‘’ Ne yapmayı istiyorsun, senin isteğin nedir, neden değişmek istiyorsun, bunun senin için kıymeti nedir, sen neler yapabileceğine inanıyorsun, benden neler bekliyorsun?’’ Bu sorular sorularak danışanın sürece hazırlık durumu hakkında fikir edinilir ve izlenecek yol belirlenir. Terapist danışanı bir tahlilde ikna etmeye çalışmaz, yüzleştirme yapmaz.
Bağımlılıktan güzelleşme sürecinde yapılan motivasyonel görüşmenin birinci kademesi danışanda değişim için motivasyon oluşmasıdır. Sonrasında açık uçlu sorular sorulmalı, yansıtmalı dinleme, özetleme yapılmalı, kabullenme ve değişim konuşulmalıdır. Yapılan birinci görüşmede danışanlar vakit zaman eleştirilebileceklerini düşünebilirler. Bu durumu azaltmak için birinci görüşmede danışanla terapistin rolünü, beklentileri ve amaçları konuşmak gerekir. Sonrasında danışanı görüşmede faal hale getirmek ve konuşulacak mevzuyu belirlemek ismine danışana konuşmak istediği mevzu sorulur. Bu sayede üzerinde konuşulacak bahis keşfedilmiş olur ve ayrıntılandırılır. Motivasyonel görüşmede teşhis, teşhis üzere hususlarla başlamak ortada sorun yahut tartışma yaratabileceği için bunlar üzerinde durulmaz. Güzelleşme sürecinde, danışan için bırakma kararı almak ve bırakma kararını devam ettirmek sıkıntı olabilir. Terapist bu süreçte danışanın öz yeterliliğini artırıcı ve destekleyici bir tavır sergilemelidir. Bu tedaviye başlanmanın büyük bir adım olduğunun altı çizilmeli ve danışanın kararlılığına vurgu yapılmalıdır. Danışandan alınan bilgiler toplandıktan sonra, ambivalansı ortaya koymak ismine vakit zaman özetleme ve yansıtma yapılır. Yansıtma özetlemeden daha kısa olup, danışanın ne söylediğini anlamaya ve onu yansıtmaya odaklıdır. Değişim sürecinin olumlu istikametlerini vurgulamak, gösterilen direnci aşmak ve danışanın anlaşıldığını hissettirmek için yansıtma usulü uygulanır. Danışan ve terapist ortasındaki işbirlikçi alakayı artırmak için, açık uçlu sorular sorularak danışanın hikayesi ayrıntılandırılır. Aslında bu biçim sorular sormak danışanı his ve niyetlerini paylaşması için daha çok motive eder ve danışanın karar süreci daha âlâ sorgulanmış olur. Danışanın karar verme sürecinde dengeyi sağlamasına yardımcı olmak için ambivalans üzerinde durmak (farketmek) değerlidir. Bu istikrar danışanın tercihlerine odaklanır ve değişimi her istikametiyle inceler. Kişi bu dengeyi kurmaya çalışırken, şimdiki durumun, değişimin artı ve eksileri tartışılır. Bu süreçte ‘Kara Dengesi’ kullanılabilir. Kara istikrarı, şimdiki durum ve değişimin artı ve eksilerini şemayla gösterir ve yazarak daha âlâ anlamamızı sağlar.
Danışanla yapılan motivasyonel görüşmede bırakma sürecinin danışana olan değeri ve danışanın bu husustaki kendine olan itimadı sorgulanmalıdır. Bu sorgulama 0-10 ortası ölçekle öğrenilebilir. Değerlilik derecesi ‘ bırakmak sizin için ne kadar değerli?’ Şayet değerliliği bir cetvel yaparsak ve 0 ‘hiç değerli değil’ ve 10 ‘çok önemli’ olmak üzere siz kendinize hangi sayıyı uygun görürsünüz?’ biçiminde sorgulanabilir.
İnanç ve yeterlilik içinse ‘bırakma konusunda kendinize olan itimadınızı 0 dan 10 a kadar bir cetvel yaparsak ve 0 hiç güvenmiyorum 10 çok güveniyorumu gösterirse, siz kendinize hangi sayıyı uygun görürsünüz?’ (Ögel,K.) Burada danışan düşük puan verirse kıymet derecesi için neden bu puanı verdiği sorulur ve en az 3 neden söylemesi beklenir. Şayet danışan güven-yeterlilik için düşük puan verirse, bu puanı artırmak için neler yapabileceği sorulur. Danışanın gelecekle ilgili fikirlerini öğrenmek ve üzerine çalışmak için hayatının nasıl değişmesini istediği yahut on yıl sonra kendisini nerede gördüğü sorgulanabilir. Burada kullanılabilen çok değerli bir soru vardır. ‘istediğiniz değişimi gerçekleştirmek konusunda yüzde yüz başarılı olsanız, ne farklı olurdu? Bundan beş yıl sonra ne olmasını isterdiniz?’ (Ögel, K.)
Danışan bu etapta zorlanırsa geçmiş devirleri, planları ve en çok endişelendiği şeyler sorgulanabilir. Danışanın geleceğe daha planlı ve emin bir formda bakması için ileriye dönük gayeleri konuşulmalıdır. Davranışlar maksatları nasıl etkiliyor konuşulmalı ve bir sorun varsa üzerinde çalışılmalıdır. Şayet amaç ve şimdiki davranış ortasında zıtlık yaratacak bir durum varsa kesinlikle danışana farkındalık kazandırılmalı ve çözülmelidir. Danışana farkındalık kazandırılırken dikkat edilmesi gereken nokta danışanın geliştirebileceği direnç olmalıdır. Ortaya çıkan bu dirençle başa çıkarken tartışılmamalıdır. Tartışma danışanın tedavide kalması için olumsuz tesir yaratabilir. Direnç ortaya çıktığı anda terapist bunun formül değiştirmek için bir geri bildirim olduğunu düşünmeli ve uyguladığı stratejiyi değiştirmelidir. Danışan direnç geliştirdiğinde; yansıtmalı dinleme, odak noktasını değiştirme, kişinin tercihine ve denetimine vurgu, terapötik paradoks sistemleri kullanılabilir. Bu evrede unutulmaması gereken nokta direncin tedavi sürecinde doğal bir reaksiyon ve değişilebilir olduğudur. Terapist danışana yeni bakış açıları kazandırmaya çalışır lakin danışan bu değişiklik zorlayıcı olmamalıdır. Danışanın da bu değişimi istemesi gerekir. Terapist danışanın değişimle ilgili isteklerine dikkat çekmeli lakin onu düzeltmeye çalışmamalıdır.
Motivasyonel görüşmenin ikinci etabında ise değişimi güçlendirmek için çalışılmalıdır ve bu basamak en baştan ulaşılan noktaya kadar olan değişim ve sorun konuşularak ve özetlenerek başlar. Danışanların değişimi çabucak olmaz, ortalama 3-6 ay üzere bir müddette bu değişim gerçekleşir. Değişimin başladığı danışandan terapiste gelen ‘hazırım, inanıyorum, garanti ediyorum, yapacağım, amaçlıyorum, istiyorum gönüllüyüm’ vb sözler doğrultusunda anlaşılır. Bu etapta bundan sonraki adımlar, tahlil teklifleri ve değişim planı hakkında konuşulur. Ek olarak, bu noktada terapist gerekirse danışana tavsiye yahut bilgi verebilir. İkinci adımda azalmış direnç gözlenir ve çok süratli bir ilerleme yapılmaz. Öncelikle değişim planı için danışan kendini hazır hissetmeli ve bağlılık derecesi değerlendirilmelidir. Hazırlanacak olan değişim planı bir tedavi planı değildir ve birinci olarak amaçlar belirlenir. Belirlenen gayeler gerçekçi, ulaşılabilir olmalıdır. Şayet gerçekçi olmayan amaçlar konulmuşsa bunun üzerine konuşulmalıdır. Birinci evvel kısa periyodik maksatlar konulmalı ve ulaşıldıkça amaçlar büyümelidir. Yani küçük adımlarla büyük maksada ilerlenmelidir. Değişim planı hazırlanırken danışanın fikirlerine değer verilmeli, geçmişte yaşadığı başarısız tecrübeler birer ders kabul edilmeli ve danışan desteklenmelidir. Bu noktada göz önünde bulundurulması gereken en kıymetli şey ise danışanın öz yeterliliğidir.
Motivasyonel görüşmenin şahısların davranış değişiminde olumlu istikamette tesir ettiği kanıtlanmıştır. Görüşmenin aktifliği terapistin tecrübesine daha az bağlanmışken terapist ve danışan ortasında kurulan itimat bağına daha çok bağlıdır. Bu görüşmenin daha tesirli olabilmesi için sorun, riskler net bir halde anlatılmalı, değişimin değeri vurgulanmalı ve değişim savunulmalıdır. Tavsiye verilmesi gereken noktada evvel danışanın bu mevzudaki fikri öğrenilmeli ve ona nazaran hareket edilmelidir. Ek olarak, daha yavaş konuşulmalı, danışan davranış değişikliğinden, yeni şeyler keşfettiğinden bahsetmeli, terapistten daha fazla konuşmalı, bilgi ve teklif istemeli lakin yinede görüşmenin gidişatı terapistin denetiminde olmalıdır.
Sonuç olarak, motivasyonel görüşme bir çok terapi metoduyla eş vakitli kullanılabilen, kısa müddetli, değişim odaklı bir terapi tekniğidir. İspat asıllı, sağlam bir sistemdir. Öğrenilmesi ve uygulamasının kolaylığı sayesinde bir çok alanda yaygın bir formda kullanılmaktadır.
Seanslardaki direnç, hastanın değişim ve terapiye olan ambivalansını ya da eksik motivasyonunun göstergesidir (Engle ve Arkowitz, 2006). Değişime karşı direnci azaltan motivasyonel görüşme, mevcut deneysel olarak kanıtlanmış tedaviler ile tedavi sürecini kolaylaştırmada bilhassa kıymetli bir yer tutmaktadır. Birinci seanslardaki direncin sonraki seanslar ortası aktivitelerle (ödev gibi) son derece ilgili olduğu bulunmuştur. Bu yüzden, terapide birinci seanslarda gösterilen yüksek seviyedeki direncin, ileriki seanslarda ödev ahenginde sorun yaşanacağının göstergesi olduğu düşünülür. (Alpaydın, N 2016)