SEREBRAL PALSİDE POSTÜRAL PROBLEMLER
Serebral palsi, spesifik bir hastalıktan ziyade, fetal ve infant beyninde gelişen, bireyin hareket kabiliyetini etkileyen bir grup hastalıktan oluşan şemsiye bir terimdir. Serebral palsili çocukların kas iskelet durumu genellikle doğduklarında normal olmasına rağmen, çocuk büyüdükçe postüral deformiteler ortaya çıkar.
Postüral deformiteler çocukların yalnızca hayat kalitelerinde değil aynı zamanda ölüm riskleri açısından da önemli bir rol oynar. Çeşitli skolyoz ve göğüs kafesi deformiteleri akciğere kompresyon yapar. Serebral palsili çocuklarda solunum problemleri sık görülür ve önemli bir ölüm sebebidir.
Deformite, normal pozisyona kıyasla, vücuttaki anormal pozisyon anlamına gelmektedir. Serebral palsili çocuklar genellikle bozuk deformite –postüral deformite- gösterme eğilimindedirler.
Tipik bir serebral palsili çocuğun postüral deformitesi:
serebral-palsi-postüral-deformitesi
Baş bir tarafa dönmüş, pelvik tilt ve spinal skolyoz. Ek olarak windswept deformitesi de görülüyor, bir bacak abduksiyon ve eksternal rotasyonda iken diğer bacak adduksiyon ve internal rotasyonda. Bu deformasyonlar günlük hayatta otururken veya bir mat üzerinde dönerken serebral palsili çocuğa zorluklar oluşturur. Ayrıca bu postüral deformitelere solunum fonksiyonlarını etkileyen göğüs kafesi deformiteleri de eklenebilir. SP’de, tekrarlayan aspirasyon, solunum kaslarının zayıflığına bağlı olarak bozulmuş hava yolu açıklığı ve/veya zayıf koordinasyon, bunlarla kombine spinal ve toraks deformiteleri, hem akut respiratuvar yol enfeksiyonlarına hem de kronik alt havayolu inflamasyonlarına ve sonunda bronşektazi ile sonuçlanmasına neden olabilir. Bir kere bronşektazi oluştuğunda bu tekrarlayan bronşit ile sonuçlanabilir. Solunum hastalıkları SP kaynaklı ölüm sebepleri ile ilgili çok önemli bir faktördür.
Diz fleksiyon kontraktürü ve ekinovarus ayak da SP de çok sık karşılaşılan deformitelerdir ancak bunlar daha çok yürüyüş gibi fonksiyonel yönleri etkilemektedir. Postüral deformiteler solunum fonksiyonlarını etkilediğinden, dolayısıyla da ölüm riskini etkilediğinden, diğer deformitelerden çok bunlara dikkat edilmelidir.
Yaşla Birlikte Postüral Deformitedeki Değişimler:
Genellikle doğum sırasında gövde ve ekstremitelerde herhangi yapısal bir anormallik görülmez. Ancak, postnatal gelişim sağlandıkça problemler ortaya çıkar ve postüral deformiteler belli olmaya başlar. Çoğu vakada, deformiteler büyüme periyodu boyunca devamlı olarak ilerler.
Postüral deformiteler arasından kalça dislokasyonu erken çocuklukta farkedilmesi daha kolay olan bir deformitedir. SP’de kalça dislokasyonu genellikle 2-3 yaşlarında olur. Şiddetli SP’li çocuklarda skolyoz genellikle 5-6 yaşlarında ortaya çıkar ve hafif SP’li çocuklarda ise yaklaşık 8 yaşında ortaya çıkar. Windswept deformitesi genellikle 10 yaşında ortaya çıkıyor ve deformite riski bundan sonra da devamlı artıyor.
Kaba Motor Fonksiyon ve Postüral Deformiteler Arasındaki İlişki
Kaba Motor Fonksiyon Seviyeleri( GMFCS)
Seviye 1: Limitasyonsuz yürüyebilir, koşabilir ve zıplayabilir ama hız, denge ve koordinasyon azalmıştır.
Seviye 2: Yardımcı cihazla yürür, dışarıda ve toplum içinde yürümede limitasyonları vardır.
Seviye 3: Elde taşınan yardımcı cihazlarla yürür; dışarıda ve toplum içinde yürümede limitasyonları vardır.
Seviye 4: Çocuk oturabilir ancak çoğu zaman destekli oturur, toplum içinde tekerlekli sandalye kullanır.
Seviye 5: Temel yerçekimi karşıtı postüral kontrolde bile bağımsızlık eksikliği; kendi kendine hareketlilik ciddi şekilde sınırlıdır (yardımcı teknolojinin kullanımı bile).
Summary of the Gross Motor Classification System (GMFCS) for children with cerebral palsy developed by
Palisano et al.
Postüral Deformite ile Nasıl İlgileniyoruz?
Spastisite Azaltma: Spastisiteyi azaltmak, deformiteleri iyileştirmek veya önlemek açısından en doğrudan tedavi olarak gözüküyor ancak uzun vadede etkisi yoktur.
Cerrahi: Postüral deformiteler genellikle şiddetli SP hastalarında (GMFCS 4 ve 5) görülüyor ve görülen deformiteler de şiddetli oluyor. Komplikasyon riskleri fazla olduğundan cerrahiye alınacak çocuk dikkatli bir şekilde tartışılmalı ve karar verilmelidir. Deformiteler için yapılan cerrahilerden en başlıcası skolyoz için yapılan spinal füzyon cerrahisidir.
Pasif Germe: Kas uzayabilirliğinin azalmasına bağlı eklem hareket aralığında azalmayı önlemek amacıyla pasif germe yapılır. Pasif germe pasif hareket açıklığında geçici bir gelişme sağlasa da, azalmış hareket açıklığını engelleyecek bir etkisinin olduğu henüz kanıtlanmamıştır (ör: kotraktür).
Ortezleme: Spinal ortezleme, skolyozun doğal progresyonunu etkilemez. Bunun yerine, otururken stabilite sağlamada daha etkilidir. Ortezlemenin skolyozun doğal seyrini etkilememesinin bir sebebi SP’li çocukların ortezi fazla uzun süre takamamasıdır, özellikle de geceleri.
Postüral Bakım: Uzman bir multidisipliner grup, klinik tecrübeleri ve bilimsel çalışmalarına dayanarak SP’li çocuklar için bir postüral bakım programı oluşturmuşlardır. Bu program şiddetli SP(GMFCS 4 ve 5) olan çocuklar için postüral deformiteleri önleyecek 24 saatlik bir program hazırlamışlar.
Serebral Palsi Takip Programı (CPUP): Kaba ve ince motor fonksiyonları bir fizyoterapist ve iş-uğraşı terapisti ile birlikte 6 yaşa kadar senede 2 kez, ondan sonrası için de senede 1 kez incelenir. GMFCS seviyeleri 3-5 arası olan çocuklara ve GMFCS seviyeleri 2 olan 2-6 yaş aralığındaki çocuklara senede 1 kez radyografik inceleme yapılır. Bu program, cerrahiye gitmeden düzeltilebilecek kontaktür ve deformitelerin erken teşhisini hedefler. Bu programa başladıktan sonra, SP’li çocuklarda kalça dislokasyonu ve windswept deformitelerinde azalma görülmüştür. Erken teşhis bu çocukların postür yönetiminde çok önemlidir.
Kendi kendine zor hareket eden şiddetli SP’li çocuklarda kalça dislokasyonu, kalça deformiteleri, skolyoz, pelvik eşitsizlik gibi postüral deformiteler sık görülmektedir. Bu postüral deformiteleri önlemenin anahtarı erken dönemde bu deformiteleri teşhis etmek ve bu riskli çocuklara postüral bakım uygulamaktır.
Cem Fırat ARSLAN
FİZYOTERAPİST
Kaynak: Sato, H. (2020). Postural deformity in children with cerebral palsy: Why it occurs and how is it managed. Physical Therapy Research, 23(1), 8-14.